KONTRAKT (Behandlingsplan)

Navn:  .....................................................................................født..............................

Innlagt ved:...............................................................................................................

Fra dato..............................................................

Tentativ diagnose:.............................................................................................................

Vekt ved innleggelse:   ...................................            ............       høyde....................................

Vekt kontraktinngåelse:.................................................

Percentil/BMI ved innkomst:........................................

Somatiske komplikasjoner:

(temp, hjerterytme, elektrolytter, osv)

Ernæringsplan:

            Totalt døgnbehov i kcal:............................................................

            A: Vanlig mat                                      O

            B: Næringsdrikk                                  O

C: Kombinsjon A+B                           O

D: Sondemat                                       O

E: Kombinasjon av D og A+B O

Antall måltider

Antall mellommåltider...............................

Varighet måltider.............................................

Hviletider etter hovedmåltid........................................

       etter mellommåltid......................................

I seng                                      O

I stol                                        O

Toalettbesøk (skal foregå utenom hviletid)

            Med følge:                               O

            Uten følge:                               O

Aktivitet

            Ingen/ sengeleie                       O

            Rullestol                                  O

            Tur etter tidsavtale                   O

Skole:............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Fritidsaktiviteter.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Mål for utskriving:

            Vekt...............................         BMI................................. percentil....................................

Gjennomføring av måltider..............................................................................................

...........................................................................................................................................

Psykisk tilstand.................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Andre ferdigheter..............................................................................................................

...........................................................................................................................................

Kontrakten gjelder fra dato:..........................................................

Kontrakten revurderes dato:..........................................................

Dato

Pasient                                                                      Foresatte

Behandler