Referat fra møtet i Nasjonalt klinisk nettverk for spiseforstyrrelser
Tid: 31.mai 2007, kl. 10 – 16.00
Sted: Clarion Bergen Airport Hotel, Bergen Lufthavn Flesland.
Til stede:.
Fra Helse-Nord: Vibeke Stalsberg, Mildrid Valvik, Beathe Reiert Nilsen
Fra Helse-Midt: Henrik Lundh, Mia Sve, Gunn Tove Lium, Kjersti Brænne, Sigrid Bjørnelv
Fra Helse-Vest: Stein Frostad, Anniken Ulvik, Asle Halvorsen
Fra Helse-Sør: Inger Lise Juul, Grethe Haavaldsen
Fra Hesle- Øst: Heidi Langbakk Skille, Inger Halvorsen, Åas Minde, Kari Rød
Fra NFIS; Jan Rosenvinge
Forfall: Øyvind Rø, Kari-Brith Thune-Larsen, Lars Hammer, Eldar Evang, Mariann Hansen Sundstrøm og Birgit Rydså.
Ulf Wallin og Kristian Rokkedal innledet om sine erfaringer med aldersovergripende behandlingstilbud.
Fra Kristian Rokkedals innledning
Kristian Rokkedal er overlege ved Centrum for spiseforstyrrelser i Århus der de har gode erfaringer med et aldersovergripende behandlingstilbud.
Kristian Rokkedal er overlege ved Centrum for spiseforstyrrelser i Århus der de har gode erfaringer med et aldersovergripende behandlingstilbud.
Bakgrunn
Det ble utarbeidet en rapport forut for oppstart, der fagfolkene var enig om å etablere et tilbud uten aldersoppdeling. Barne- og ungdosmpsykiatrirepresentantene løp fra sin konklusjon ,og denne avdelingen hadde ikke blitt laget hvis bestemmelsen var blitt overlatt til til barne- og voksenpsykiaterne.
Opptaksområde: 1,2 mill (1/4 av Danmarks befolkning) + utenomregionale (de dårligste anorektikerne)
Aktivitet:
300 henvisningerpr år
200 forundersøkesler, 200 nye poliklinikkpasienter, 250 fra tidligere år.
6000 polikliniske konsultasjoner, avviser 30 % (tar moderate og alvorlige, ikke lette spiseforstyrrelser).
Aldersfordeling:
Under 18 år: 42 %, 57,4 % over 18 år
50% under 18/19, 50% over
Tar ikke pas med BED over 30
BMI 25-30: Bare bulimi, ikke BED
Bemanning
2 overleger,4 ass.leger, 1 r.lege (?),7 psykologer,1 sosionom,1 fysioterapeut, 1 ernæringsfysiolog
+ skal ha to spl i poliklinikk team.
Bemanningsnorm:
8 pas: dobbelt så mange peresonalet
200 pasienter – 20 personer i det polikliniske teamet
Forundersøkelse
Behandling
Hjemmeboende: Familiebehandling (MFT)
(daghospitalstilbudet til barn under 18 er i regi af multifamilieterapitilbudet)
Evaluere forløpene hvert halve år – også polikliniske løp.
Gruppeterapi ved BMI>17
Har startet den 39. bulimibehandlingsgruppe
Dagbehandling – primært ikke hjemmeboende voksne
3 dagers tilbud à 5 dagers tilbud
Spisetreningà innlagt til DH hvis BMI> 19 og nødvendig
Sosial trening
Gruppeterapi
Innleggelse
8 plasser: 14-30 år
Vektøkningskrav: 1-1/2 kg pr uke
1) Recovery restriktig AN
2) Recovery multiimpulsiv AN
3) Non harming AN
Mange ulike forløp/kombinasjoner av innleggelse, poliklinikk og dagtilbud
Fordeler med aldersmessig integrasjon:
Ulemper:
(Fairburn: Begrense antallet/typer personell (bør primært ha sykepleiere) Dvs: bort fra den tverrfaglige ”ideen”.)
Forløpene blir forskjellige med alder.
Uansett: Viktig med evaluering av behandlingstilbudet.
Fra Ulf Wallins innledning
Ulf Wallin er overlege ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i Lund. Her har de tidligere hatt aldersovergripende behandlingstilbud, men valgte å gå tilbake til oppdeling i et tilbud for barn/unge og et for voksne.
Aldersovergripende behandling vs aldersovergripende enhet.
Alderens betydning
Spesialist – generalist
Alderskompetanse – syndromkompetanse
Organisasjon og tradisjoner
Psykoterapi ved AN
Ingen støtte for en spesifikk metode av individuell psykoterapi ved AN (Am J Psych 2005, 162, 741-747).
Støttende ikke spesifikk samtale bedre enn CBT eller IPT
Konsensuskonferanse 1993
Anoreksiteam med personell fra BUP og almenpsykiatrien
1994: Aldersintegrert centrum i Lund –beslutningen var tatt på sykehuset i LUND.
En funksjonell samlet enhet for alle aldersgrupper, behandlinskjeden skal tilby et omfattende tilbud der 18 års grensen ikke avgjør hvilket tilbud man får.
Internasjonalt perspektiv
Bryan Lask: Sterkest engasjert mot. Aldersovergripende: folk malnger erfaring med behandling av barn/ unge.
NB: Private senker aldersgrensene for å få nok pasienter?.
Alder handler om om du er i stand til å ta ansvar for en alvorlig sykdom.
Hva skal barn og ungdom få lov å ta ansvar for?
Regler og grenser i normale forhold ?
1996: Samordne 3 klinikker, avd 33 (fra 1981), Bas Psyk (ØV) og BUP (fra 1983)
Eatblerte, innkjørte avdelinger som skulle samordnes.
Skapte felles forum, og begynte konkret samarbeid omking enkeltpasienter
Samarbeide omkring innleggelse 16-18 år
Startet dagbehanding i avd 33.
2 familiebehandlingsleiligheter
Avd 33: Ikke aktuell for nysyke
à 2 klinikker (Voksen og BUP)
2001: møte mellom to gamle enheter
Fungerende funksjonelt samalbeid som ikke utfordrer den organisatoiskee grunnstruukturern
Byggestopp
Rollen som kooridnator (samordner) forsvant
I dag; ikke noe formelt samarbeid
Alder – hva betyr det?
Et modningsaspekt etter grunnskole /overgang til vgs
Ikke bare alder, men også sykdomsvarighet
Ulike utviklingsnivåer, bl a kroppsbildeforstyrrelse, mangler språk for følelser.
Ulike måter å formulere seg på
Skille mellom barn og tenåringer
Ulike behov av familien
AN: Forskning taler for forskjeller i behandling knyttet til alder
Bulik et al 2007 40 (310 – 320).
BN: uvanlig hos barn/unge ungdommer. (2 mellom 5 og 12 år de ssite 25 år).
To studier på tenårnger, begge på familieterapi
Familieterapi vs guidet slef help
Vansklieg å vurdere
Gir ingen hjelp til hvordan man skal behandle bulimi hos tenåringer
SSRI hos tenåringer ved depresjon er mye mer usikker enn hos voksne
Fungerer SSRI annerledes hos tenåringer enn hos voksne? Vet ikke.
Syndromkompetanse v alderskompetanse
Det er en forskjell på en 10-åring og en 35 åring med anoreksi.
Alle kan ikke behandle alt/alle
Lærdom:
Tre aldersnivåer
Forskjeller i organisasjon og tradisjon
Ulike behandlingsmodeller
Ulike behandlingstradisjoner
Ulike organisatoriske og administrative enheter
Barn/voksen
poliklilnikk/døgnavdeling
Spesialisert/sektorisert (nær-sjukvård, allmennpsykiatri- DPS)
Oftest en misunnelse
Personkjemiens betydnig - Samarbeid krever samarbeidsevne – noen kan ikke samarbeide- en kjede er ikke sterkere enn det svakeste ledd.
Problemer i Lund:
Det fantes ingen i maktposisjon over de tre enhenten som kunne skjære igjennom.
Et ikke- organisatorisk samarbeid krever stadig ineresse og engasjement
Når brennedne medarbeidere en forutsetning, kan alt slukne når de har brent ut.
Organisasjon kontra kultur
Det kan finnes gammelt DNA i veggene som plutselig vekker til live gamle dinosaurer. – og disse kan drepe de beste intensjoner.
Obs: Den stille kulturen.
Man skal bygge nye lokaler.
Om det ikke finnes et tydelig, overgripende lederskap, kan gammelt DNA ødelegge.
Forskjeller i forutsetninger:
September 2005 – ny avgjørelse
- i region Skåne
Det skal bygges opp ett aldersovergripende senter i Lund – nye arbeidsrupper
Eget virskomhetsområde eller ligge under noen av klinikkene?
Økonomi?
BUP eller VOP vil ikke gi fra seg sitt domene
Samordna behandlingsenhet
Mottak opp til 18 år
Mottak voksne – under oppbygging
Dagbehandlng fra 16 år
Innlegglese over 16 år
Behandlingsleiligheter 0-18 (opp til 20 år).
à Overgripende kunnskapssentrum , med nasjonal samordning
Har fått speseilt ressusrser til forskning/fagutvikling
KunnskapsCentrumStocholm
Lund
Gøteborg
Svenske erfaringer:
Stocholms Centrum for Ätstørninger
- nordens største
- 8-900 henvisnger pr år
- 80-90 ansatte
- Aldersovergripende, men aldersovergripende smidighet /fleksibilitet
- Adskilte enheter innenfor virksomheten, BUP, VOP og sengepost. Samordningen er dårligere enn andre steder
STØRRELSE: Må ikke bli for stor!
NB: Aldersovergripende enhet gir ikke nødvendigvis en alderosvergripende behanding.
Gøteborg. To ulike enheter med aldersgrense 25 år
Mange gode argumenter for 25 år
Organisasjonsmodellen man vleger skaper en forklaring
Linkøping: Videgården helt alderovergripende – nå i prinsippet nedlagt. Flyttet avdelingen til Motala, og beholdt poliklinikken i Linkøping.
Pasienter som har vært behandlet av redde behandlere: mye sondeforet, permanent sondeforet. Familien låst. Etter at spesialenhetene er blitt bygd opp, har de ikke sett slike, men de kommer tilbake når Videgården er blitt nedlagt.
Diskusjon:
Kristian: Grunnen til at de har fått det til i Århus: Har fått bygge opp på nytt, ikke slå sammen gamle kulturer. En stor forksjell
Organisatorisk anbefales en sjef. Store avdelinger med ulik kompetanse muliggjør gode diskusjoner/ulike typer innspill og tanker. Skill mellom klinisk og annen virksomhet.
Må sammenslåing innebære at BUP-leder må ”vike” for VOP-leder? Hvem må ”gi fra seg” hva? Hvem ”eier” barna, og de tallene som følger. I Århus ble senteret lagt til BUP, men med en VOP-leder (kompromiss.). Familiearbeidet går også over i arbeidet med voksne. Den ”medisinske tradisjon” tilsier at kompetansen fra VOP er størst.. Må etablere en ny praksis, der begge er like viktige. Få til et samarbeid, ingen opplever tap av større betydning.
Aldersspesifikk kompetanse også av betydning. En pas på 14 er annerledes enn unge voksne. Pasientrettighet å få ha foreldrene med seg under behandling. Lange avstander i Norge, geografiske hensyn.
Må BUP eller VOP nødvendigvis ”lide” under en sammenslåing? Økonomiske hensyn?
Lettere å argumentere for midler i BUP.
Hvor aktuelt er dette i Norge, hvordan er det i de ulike regionene?
RASP: To sengeposter, en VOP, en BUP (har ikke familieleilighet, men ønsker dette). En aldersovergripende poliklinikk. Pr. i dag, en ”barneenhet” hvor de tar inn pasienter opp til 23 år.
Hvordan dele ressursene, pasientene/alder. Også fysiske lokaliteter styrer hvordan det velges.
Tønsberg: Samarbeidsutfordringer. Behov for en solid forankring i ledelsen. Hva vil vi? hva trenger vi? hvordan blir det?
Nord: I en oppbygningsfase både i Bodø (VOP) og Tromsø (BUP). Ulempe: små miljø, erfaringer, fagmiljø. Avveininger, men ikke lenger en diskusjon. Kan også være fleksible i topp/bunn.
Midt: På Levanger ned til 16 år, selv om BUP ligger på samme område. Samarbeid. Psykolog på Levanger spesialiserer seg på barn/ungdom. Barnepsykiater kommer. Bygger kompetanse/utvikler oss/utvides faglig. Likevel noe skeptisk til å blande inn pasienter med for lav alder.
St. Olavs: Sengene opptatt med pasienter fra eget område, andre tas som regel lokalt. Andre erfarer også at barn blir der de ”hører til”, så reiser ansatte fra kompetansesenter (el.a.) dit, bidrar med veiledning o.a.
Vest: Har brukt tid på å jobbe frem god kompetanse hos leger og psykologer, blant annet gjennom Kropp og selvfølelse. Dette bærer frukter i dag.
Tyngdepunktet på kompetanse bør ligge i poliklinikk.. Fra statlig hold er ønsket å unngå innleggelse, noe som krever et solid poliklinisk behandlingstilbud. Hvilke føringer legges? Hva skjer med foreslåtte strategiplaner? Hvordan organiserer vi behandlingen? Hva ligger bak? Forankring i fag?
Når det gjelder evidensbasert behandling, er det poliklinikk. I Norge er vi opptatt av vår geografi som en hemsko. Fokus på kort reisevei, fremfor fokus på et kompetent behandlingstilbud. Hvordan tenke ulike løsninger? Intensive opplegg, pasienthotell, annet?
Hvordan dokumentere behandling? Egen erfaring? Syndromkompetanse? Overbevisning? Hva kan du, hvordan formidler du det? Ikke nok å være en glitrende familieterapeut, dersom du ikke kan noe om eks. AN. Og ved forskning må vi også se på hvilken type poliklinisk behandling, og hvilken kvalitet på døgntilbudet.
Unngå hospitalisering? Forskning v. St. Georges: randomisert (3 måneder, inneliggende/poliklinisk, inneliggende hurtigst opp i vekt, men etter et år ingen forskjell, annet enn at den psykososiale fungeringen var dårligere hos den gruppen som hadde vært innlagt).
Legger vi i Norge opp et godt nok system? Hva velger vi, hva blir stilletiende akseptert? Hvor gårå grensen oppover i BUP? (når trengs voksenkompetanse?), og omvendt (hvor langt ned kan VOP gå før barnekompetansen trengs?). Vanskeligere for VOP’er å be om råd ”nedover”, enn omvendt?
Sak 2: Medikamenter som tvangsmiddel ved spiseforstyrrelser
v. Stein
Hvilke medikamenter kan/skal brukes som tvangsmiddel ved alvorlige spiseforstyrrelser?
Tvungen ernæring i narkose?
Når pasienten ikke klarer å samarbeide om tvangsbehandling, hvilken sedasjon?
Laird Birmingham Vancouver
Olanzapin
Loxapine
Seroquel
Vedtak: Stein Frostad utfordres til å etablere en arbeidsgruppe som utarbeider retningslinjer for bruk av tvangstiltak ved spiseforstyrrelser hos voksne.
Anniken la fram utkastet til retningslinjer. Det er gjort et grudnig og godt arbeid.
Konklusjon: Retningslinjene sendes ut som anbefalinger når siste korrektur er ferdig.
Forskning viser at dette er en virksom metode, og det antas at tilbudet vil bli godt mottatt. Muligens et tilbud i første omgang rettet mot behandlere i de regionale spesialenhetene (poliklinikk/sengepost).
Hvem har oppdatert kompetanse nok til å undervise? Kompetansen må ikke bare omhandle kognitiv terapi som metode, men også fagspesifikk kompetanse.
Praktisk gjennomføring, teori/veiledning, varighet, forankring hvor? Ikke et innføringsseminar, men spesifikt om kognitiv terapi i behandling av pasienter ved spiseforstyrrelser.
Konklusjon: NKNS ber Norsk Kognitiv foreningen om å utarbeide tanker/kostnadsoverslag.
Kurs/kongresser
5.-6. november om komorbiditet (Norsk selskap..)
19.-20. november om gruppebehandling av spiseforstyrrelser (RKSF)
Eating disorders in Oslo 25.-26. februar 2008 (www.mahealthcareevents.co.uk).
Sigrid Bjørnelv/Mia Sve
Nasjonal koordinator/ref